خبر نامه شماره ۲

۱۳۹۳/۰۲/۲۹

ترومبوفیلیا :
افزایش غیر معمول استعداد به ترومبوز را ترومبوفیلی می نامند. اختلالاتی که منجر به ترومبوفیلی می شوند در دو دسته ارثی و اکتسابی قرار میگیرند.

۱- ترومبوفیلیا ارثی:
• در افراد کمتر از ۴۵ سال مشاهده می شود.
• همراه با ترومبوز در محل نا معمول می باشد.
(unusual site of thrombosis)
• سابقه فامیلی مثبت در سایر افراد خانواده
• ترومبوزهای مکرر
• همیشه با یک حادثه اولیه مشخص مربوط نمی شود.
۲- ترومبوفیلیا اکتسابی:
• سابقه فامیلی ندارد.
• معمولاً بدنبال یک حادثه زمینه ای بروز می کند مانند تروما ، حاملگی(مخصوصا بعداز زایمان)، بی حرکتی (بعنوان مثال پروازهای طولانی مدت)، بعداز عمل جراحی، بزرگسالی (اولین حادثه در بالاتر از ۴۵سالگی) و استفاده از استروژنهای خوراکی
• آنتی بادیهای آنتی فسفولیپید
• ممکن است بدنبال یک اختلال کلینیکی دیگر بوجود آید (بدخیمی، ترومبو سایتوپنیا بدنبال هپاین تراپی و سندرم نفروتیک).

تشخیص و میزان شیوع ترومبوفیلیا
تست های اسکرینینگ اولیه:
اندازه گیری پروتئین S و C ، آنتی ترومبین III ، فاکتور پنج لیدن (APC-R) ، لوپوس آنتی کوآگولانت و آنتی فسفولیپید آنتی بادی (APA)
*تست های ثانویه:
اندازه گیری فیبرینوژن، موتاسیون ژن ترومبین(Trombin 20210) ، پارامتر های فیبرینولیتیک ، ظرفیت فیبرنولیتیک سراسری (Global fibrinolitic capacity) ، TPA، PAI-1، Venus Occulusion Test، هیپرهموسیستینمی ، افزایش سطح فاکتورهای انعقادی مخصوصا فاکتور VIII ، مارکرهای انعقادی بعنوان مثال D Dimer و سایر عوامل هموستاز (free and total) مانند TFPI , SE PCR , Factor XIII
چه نمونه ای برای انجام آزمایش مورد نیاز است:
برای تائید ترومبوفیلیا نمونه ها باید حداقل سه ماه بعد از آخرین حادثه ترومبوز یا کامل شدن درمان گرفته شوند.

چه بیمارانی نباید مورد آزمایش قرار گیرند:
o درضمن یک حادثه ترمبوتیک مثل PE, DVT
o وقتیکه شخص آنتی کوآگولانت خوراکی (OAC)مصرف می کنند.در این بیماران سطح آنتی ژنی PC , PS کاهش پیدا می کند تا حدود ۵۰% والبته میزان اکتیویتی کاهش بیشتری دارد. میزان AT در اشخاص مصرف کننده OAC افزایش پیدا می کند.
o درضمن هپارین تراپی ممکن است میزان ATکاهش پیدا کند.
o درضمن حاملگی یا تا سه ماه بعد از زایمان
o در شخصی که قرص های ضد بارداری مصرف می کند.
o در زمان درمان با ال آسپارژیناز (L-Aspariginase)
o اشخاصی که سندرم نفروتیک، بیماریهایی کبدی DIC یا بیماریهای التهابی دارند.
کاهش سطح PC , PS در بطور طبیعی در نمونه های اطفال دیده می شود. اگر نمونه اطفال مورد آزمایش قرار می گیرد باید قبل از اینکه تشخیصی برای بیمار گذاشته شود محدوده نرمال برای بیماران در یک سن مشابه تعیین شود.
اندازه گیری D Dimer در ترومبوفیلیا:
اندازه گیری D Dimer به تنهایی نشان داده است که ارزش تشخیص کمک کننده ای در ترومبوزهای وریدی آمبولی ریوی ندارد. D Dimer بدنبال قطعه قطعه شدن اتصالات متقاطع فیبرین بوجود می آید.
توجه: مقادیر بالای D Dimer نمی تواند DvT/PE را تایید نماید زیرا مقادیر بالای D Dimer در موارد دیگر هم دیده می شود مانندموارد ذیل:
در ضمن حاملگی، در بیماران مسن، بعداز تروما، درضمن یک بیماری عفونی، بعداز جراحی، بیماران سرطانی، در بیماران بستری در بیمارستان معمولا مقادیر بالاتری از D Dimer را نسبت به افراد مراجعه کننده سرپائی نشان می دهند.

آنتی فسفولیپید آنتی بادی (APA)
لوپوس انتی کوآگولانت (LA)

آنتی فسفولیپید سندرم یک بیماری اتوایمیون است که با افزایش خطر ترومبوز، سقط مکرر، ترومبوسیتوپنی و سایر علائم کلینکی همراه است. این سندرم با حضور آنتی کاردیولیپین (ACA) آنتی فسفولیپید (APA) و لوپوس آنتی کوآگولانت (LA) مشخص می شود. این دو آنتی بادی ACA/APA ضرورتاً مشابه هم نیستند. این آنتی بادیها مستقیماً بر علیه فسفولیپید نیستند بلکه بر علیه کمپلکس پروتئین – فسفولیپید هستند. پروتئین اصلی که با ACA و APA مربوط می شود BGP1 است ولی پروترومبین و بسیاری از پروتئینهای انعقادی دیگر نیز درگیر می باشد(……. ، پروتئین C ، پروتئینS TFPI و آنکسین۷ و………). لوپوس آنتی کوآگولانت ها یک گروه از ایمونوگلوبولین های هتروژان هستند که در واکنش های وابسته به فسقولیپید تداخل ایجاد می کنند. ظاهراً این آنتی بادیها در تست های اسکرینینگ انعقادی تداخل می کنند(مثال APTT , PT , A PCR) که باعث افزایش زمان تشکیل لخته می شود. این آنتی بادیها در کلینیک همراه با ترومبوز و سقوط جنین هستند.
نکته قابل توجه اینکه با استفاده از یک تست به تنهائی نمی توان این سندرم را تشخیص داد. بعضی از آنتی فسفولیپیدهای ناپایدار می توانند در پی عفونت یا درمان افزایش پیدا کنند. بی حال این بیماران در معرض عوارض غیر کلینیکی هستند.
تشخیص کلینیکی:
تشخیص با استفاده از دو نوع تست صورت می گیرد
۱- تست های ایمونولوژیک برای APA
2-تست های اختصاصی تشکیل لخته
انجمن ترومبوزو هموستاز برای LA یک معیار تشخیص را بیان می کند.
برای تشخیص LAیک نمونه باید موارد ذیل را داشته باشد:
– طولانی شدن حداقل یک از تستهای انعقادی وابسته به فسفولبپید
– اثبات فعالیت ابنهیبیتوری که توسط اثر پلاسمای بیمار بر پلاسمای نرمال نشان داده می شود .
– برای اثبات اینکه فعالیت ابنهیبیتوری بستگی به فسفولیید دارد یا نه با استفاده از اضافه کردن یا تغییر غلظت فسفولیید یا پلاکت ها انجام می شود.
– LA باید با دقت از دیگر کوآلگوپاتی هایی که ممکن است نتایج مشابه بدهند یا همزمان ظاهر شوند، تشخیص داده شود. اندازه گیری اختصاصی فاکتور و سابقه کلینیکی فرد ممکن است در جهت تشخیص LAاز سایر عوامل موثرباشد. در نهایت بیمارانی که آنتی بادی در برابر دیگر پروتئین های انعقادی (بعنوان مثال ترومبوفیلیا حام) ممکن است نتایج مثبت در قسمت های تاییدی انجام نمایند، حاثر اهمیتند.
آخرین توصیه ها برای آزمایش عبارت اند از:
* هر دو پلاسمای بیمار و نرمال باید عاری از پلاکت باشند (Plt: <……..) *دو یا چند تست اسکرینییگ LA باید مورد استفاده قرار گیرد و حداقل یکی از آنها نیز باید با استفاده از غلظت پائین فسفولیپید باشد (بعنوان مثال .........................................) دومین قسمت باید اساس اندازه گیری آن متفاوت از اولی باشد. * تست تائیدی نیز باید بر اساس همان تست اسکرینینگ که غیر طبیعی بوده انجام شود. بعنوان مثال تست اسکرینینگ APTT در مقابل تست تائیدی .......... با حضور غلظت بالای فسفولیپید انجام شود. * LA باید در 2 با بیشتر از تست های فوق در فاصله 6 هفته حضور داشته باشد. Criteria for the diagnosis of LA 1- Screening tests 2- Mining study 3- Confirmatory tests